申請団体名

講座テーマ

希望講師名

担当者

氏名

住所

電話

FAX

E-mail

＠

講座開催日

平成　　年　　月　　日（　　）曜日

午前・午後　　時　　分〜午前・午後　　時　　分

講座希望時間（正味　　　　分）

講座開催場所

 〒　　　　−

受講対象者

名

一般・学生（小・中・高　　年生）その他・具体的に（　　　　　　　　）

会場の設備

・用意できるものに○をつけてください

・    ホワイトボード（黒板）・マイク・スクリーン・プロジェクター　

・    パソコン

その他、ご要望等あれば具体的にご記入ください。